峡江“电子监察”为医保基金“站岗”
“不合理用药、不合理诊疗、挂床治疗等医疗行为,通过基本医疗保险医疗服务监控系统,都能够及时发现,并跟踪核查。”近日,在峡江县医保局,工作人员小张在电脑......

中国吉安网讯(张春香、周芳莉)“不合理用药、不合理诊疗、挂床治疗等医疗行为,通过基本医疗保险医疗服务监控系统,都能够及时发现,并跟踪核查。”近日,在峡江县医保局,工作人员小张在电脑前向笔者演示着医保监控系统,参保人员就医、购药所发生的每一笔费用、医生用药都在监控系统中显示、记录。

根据医保定点协议,定点医院和药店每天对新产生的数据实时上传,所有定点医院、药店、参保人员在门诊、住院等医疗行为实现全透明。参保人员就诊后,数据会上传至监控系统,工作人员通过对系统疑似数据筛查、异常排查、历史数据分析等方法,可发现、跟踪、核查违规行为,大大提高了监管效率。

据了解,每月,该县医保局将定点医院送来的参保人员报销纸质材料与上传的数据比对,要求检查、用药项目一致,费用金额相同,并抽查不少于30%的病例进行实地稽核,将报销纸质材料、上传数据与主治医生所开的处方和医嘱进行比对,一旦发现置换药品、串改药品,将不可报销变为可报销、乙类药品换为甲类药品的现象,将对医院和定岗医师罚款扣分处理,严重的注销定岗医师资格。

该县还要求细化网上监控操作,对超高费用、重复诊疗、分解住院等行为,以及部分病种、常用药物、检查进行重点监控,目的是防止骗保,将医保监督的行为节点从事后监督提到事中、事前,及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。

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