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[医保百事通] 医保报销计算方法
2021-05-31 09:12 来源: 吉安新闻网—井冈山报

【政策干货】

1.参加了医保后,就医产生的哪些医疗费用可以按比例报销?

一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,在这些规则范围内的医疗费用可以按规定报销:

(1)在定点医疗机构就医;

(2)符合“三个目录”范围;

(3)起付线以上;

(4)封顶线之内。

2.什么是医保的“三个目录”?

我市执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》《江西省基本医疗保险诊疗项目》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》,俗称“三个目录”。参保人员的诊疗费用如属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。

医保药品目录中的药品还分甲类和乙类:甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、价格较低的药品,可以全额纳入报销范围,按规定比例报销;乙类药品是可供临床治疗选择使用、价格较高的药品,要先按比例扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销,这部分个人自付的费用叫做“先行自付部分”。

3.什么是起付线?

参保人员实际发生在“三个目录”内的可报费用中,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再按规定比例报销,这个起付标准指的就是起付线。

4.什么是封顶线?

指的是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

5.如何计算医保报销金额?

就医情况不同、人员类别不同,起付线、先行自付费用和报销比例均不相同,一般来讲,可以套用这个公式:医保报销金额=(总费用-非医保目录费用-先行自付部分-起付线)×报销比例(注:报销金额不能超过封顶线)。

【情景再现】

志强住院花费15000元,非医保目录费用为5000元,乙类药品的先行自付费用为500元,志强参加了城镇职工医保,在该级别医院的起付线是500元,报销比例是90%,这是他今年第一次住院,那么他能获得的报销金额是多少呢?

他能获得的报销金额=(总费用15000元-非医保目录费用5000元-住院起付线500元-先行自付部分500元)×报销比例90%=8100元。

责任编辑:邹洋
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