守好百姓看病钱——吉州创新维护医保基金综述
着力建立健全定点医药机构、参保人员和医保医师、医保药师等医保服务人员信用积分管理评定制度,将信用评价结果与总额控费指标、检查稽核频次、医保服务资格准入......

 

医保基金是广大参保群众的“救命钱”和“保命钱”。近年来,吉州区深化宣传引导,构建多维监管,严打欺诈骗保,有效维护基金安全,确保参保群众医疗保障待遇落地落实。

强化宣传,拧紧基金维护“思想阀”

近日,吉州区医保局开展“医保政策宣讲进机关”专题讲座活动,将医保服务送上门,专家围绕群众关心关注的热点问题,现场宣传医保政策,答疑解惑,并发放医保政策相关宣传册,进一步提高机关干部职工医保政策知晓率。

该区以开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”主题宣传月活动为抓手,采取“1210”宣传模式,多举措强化医保政策法规宣传。“1”即1个《宣传月活动方案》通知;“2”即线上宣传和线下宣传2个层面;“10”即微信公众号专栏集中宣传、网络媒体曝光典型案例宣传、有奖竞答宣传、新闻报道宣传、与定点医药机构履约承诺宣传、12343转“医保专席”热线宣传、“七进”(进机关、进企业、进社区、进农村、进商贸区、进家庭、进定点医药机构)专题宣传、日常经办宣传、多媒体演播车广告巡回宣传、户外义诊宣传等10种方式。以群众喜闻乐见的方式,多形式、多渠道宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法治意识,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围,打通政策宣传的“最后一公里”。

创新举措,构建多维监管“安全网”

吉州区现有定点医药机构200余家,参保人员近30万人,每年医保基金支付3亿多元,而负责基金监管的人数有限,如何有效监管?该区主动创新,以深化基金监管方式改革为主抓手,着力构建“专项治理、智能审核、协议约束、社会监督、信用管理”多元化、多维度共治共管机制和体系,坚决看牢守住群众的“救命钱”。

该区在全市率先启动医保智能监测中心建设,在各定点医药机构医保刷卡收费区、进出通道等关键位置安装了摄像头,并网络链接监控云平台,实现互联网+视频监控全覆盖;启用医保智能审核系统,对“两定”机构上传数据进行100%审核。引入第三方专业机构监管,组建一支医药专家、财务审计人员、计算机技术人员、法律顾问组成的专业队伍,对全区监管范围内所有定点医疗机构医保基金使用情况进行监管稽核。

拓宽监督举报渠道,全面加强社会监督。该区出台医保基金监督举报奖励办法,对举报人员可按举报查实违规金额的一定比例予以最高10万元奖励;聘请人大代表、政协委员、新闻记者、模范市民以及镇(街)、村(社区)干部等200余人作为医保义务监督员;开通12343医保热线,及时受理各类举报投诉。同时,推进医保信用体系建设,建立医保领域“黑名单”制度和媒体曝光制度;着力建立健全定点医药机构、参保人员和医保医师、医保药师等医保服务人员信用积分管理评定制度,将信用评价结果与总额控费指标、检查稽核频次、医保服务资格准入退出、费用结算、协议管理等直接挂钩。

重拳出击,筑牢欺诈骗保“高压线”

去年5月份,该区医保部门对吉安结石病医院进行检查时,发现该院存在重复收费、套高收费、乱收费、串换项目收费等违规行为,涉及骗取医疗保险基金金额59493.77元。根据《中华人民共和国社会保险法》《江西省查处挪用骗取社会保险行为办法》等规定,对吉安结石病医院违规金额59493.77元予以追回,处以骗取医疗保险金的3倍罚款并暂停医保服务协议1个月。

该区对有组织的蓄意骗保行为“零容忍”,以医疗机构虚列服务、零售药店串换项目以及大病保险、门诊慢性病、异地就医等医保政策落实为检查治理重点,深入推进专项整治。将日常监管情况与智能审核监控系统数据分析对比相结合,采取抽查病历、询问医生、回访病人、核对药品及医用材料进销存台账、夜查患者在院情况等方式,先后对该区定点医疗机构、定点药店进行了实地检查,实现专项检查全覆盖。对检查中存在的问题,采取约谈、通报批评、暂停医保服务、拒付医保基金、行政处罚等多种方式进行严肃处理,有力震慑欺诈骗保行为。

2020年,该区检查定点医药机构230家;查处骗保、违规行为等定点医药机构79家,查处违规金额682.41万元,暂停定点医药机构医保服务协议2家,对49名医保定岗医师进行了扣分处罚。

文/张建明、王丹

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